Anamnese Please enable JavaScript in your browser to complete this form. Anamnese Centro Zenchi Dados Pessoais Nome Completo *Data de nascimento *Contacto Telefónico *Email *Queixa e Historico da sintomalogia atual *Há quanto tempo tem esta condição *Acha que está a piorar? *SimNãoNivel de Dor ou Incidencia da sintomologia Selected Value: 0 Seleccione entre 0 a 10Já efectuou algum tipo de tratamento complementar? *SimNãoSe respondeu Sim no campo anterior, qual o tratamento complementar? indicou diariamente Pilula Em caso de emergência contactar: Primeiro e Último Nome *Contacto Telefónico em caso de emergência *Relacionamento *Pai, Mãe, Esposo, Esposa, Primo, Amigo, etc. Estilo de Vida Preferencias de degustaçãoDoces (E/BP)Ácido (VB/F)Salgado (R/B)Amargo (ID/C)Picante (IG/P)Refeição que consome diariamente é mais à base de:CarnePeixeFrutaSopaSelecione o tipo de refeição que costuma realizar no seu dia a diaAçúcaresSempreDe vez em quandoPouco ou nada presenteIngestão de ÁguaBebo no minimo 1,5 Litros por diaBebo menos de 1,5 Litros por diaÁs vezes passo o dia sem ingestão de águaPratica desporto?SimNãoRegularidade IntestinalTodos os diasSofre de obestipação (intestino preso)SonoMais de 8 horas por diaMenos de 8 horas por diaTenho insóniasSe respondeu insónias campo sono:SonolênciaInsónia noite todaInsónia no fim da noiteSono AgitadoSonhosRanger de dentesRoncoToma Medicação ou Suplementos AlimentaresSimNãoSe Sim, indicar quais medicamentos ou suplementos alimentares:Antecedentes OncológicosSimNãoSe Sim, indicar quais os antecedentes oncológicos:Acompanhamento MédicoSimNãoFumador?SimNãoQuais das emoções se manifestam com mais frequência?Preocupação (E/BP)Cólera/Zanga (VB/F)Medo (R/B)Euforia (ID/C)Tristeza (IG/P)Incidencia da dor ou sintomologiaMúsculo (E/BP)Tendão (VB/F)Ossos (R/B)Vasos (ID/C)Pele (IG/P)Portador de:PacemakerParafusosPlacasPrótesesLentes de contactoOutras Patologias que pode ter:CardiacoAnemiaAsmaDoença auto-imuneDiabetes Tipo IDiabetes Tipo IIHerpesDoença Sexualmente Transmitida (DST)HIV/SIDAOsteoporoseOsteopeniaProblemas de peleProblemas de TiroidePressão Sanguinea AltaPressão Sanguinea BaixaAparelho ReprodutorVarizesAlergiasHérniasCirculatórioAlteração da coagulaçãoSifilisParkinsonAlzheimerOutrosSe indicou Outros, citar: Para Mulher Tipo de MenstruaçãoRegularCiclo IrregularCiclo LongoCiclo CurtoCom cólicasInicio de MenopausaTotalmente na MenopausaData da última menstruaçãoToma Pilula anticoncepcional?SimNãoSe não encontrar este e-mail na sua caixa de entrada, por favor, verifique a pasta de spam ou lixo eletrónico. Caso este e-mail tenha sido classificado incorretamente como spam, solicitamos que o marque como 'Não é spam' para que continue a receber as nossas mensagens. Caso tenha dúvidas ou precise de mais informações, estamos à disposição para ajudar através da nossa página contactos!". Confirmo serem verdadeiras e de minha inteira responsabilidade as informações por mim prestadas. *SimData *Submeter
